Schnupperformular - Kontakt - PluSport Oberemmental

Strasse (erforderlich)

PLZ (erforderlich)

Wohnort (erforderlich)

Geburtsdatum (erforderlich)

E-Mail (erforderlich)

Telefon für Rückfragen (erforderlich)

Behinderung: (erforderlich)

mit Behinderung ohne Behinderung

Autismus

leicht mittel schwer

Geistige Behinderung

Hörbehinderung

gehörlos Hörrest Hörgerät

Körperbehinderung: welche?

Psychische Behinderung: welche?

Sehbehinderung

blind Sehrest

Sprachbehinderung: welche?

Suchtbehinderung: welche?

Allergien: welche?

Asthma

leicht schwer

Diabetes Mellitus: wenn ja, Insulin?

Epilepsie: Wenn ja, auslösende Faktoren, Häufigkeit & Dauer?

Herzfehler-/krankheit: welche?

Orthopädische Probleme: Welche?

Wahrnehmungsstörungen: Welche?

regelmässig eingenommene Medikamente

Notfallmedikamente

Besondere Verhalten / Hilfe bei Toilettengang und Umziehen?

Tätigkeiten im Sport, die unbedingt VERMIEDEN werden müssen

Verhalten im Notfall

Ich möchte in folgendem Training schnuppern kommen:

Ich bestätige hiermit die Richtigkeit der oben genannten Angaben